Acredite, não é incomum encontrar pessoas que são surpreendidas com a negativa de planos de saúde ou do SUS em fornecer medicamentos de alto custo. Isso é um absurdo, pois todos que estão em tratamento de alguma doença têm o direito de receber os medicamentos necessários para uma saúde digna.

Diante dessa recorrência de negativas, torna-se essencial procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para buscar auxílio judicial e tentar reverter essa situação!

Mas afinal, o que é considerado um medicamento de alto custo? São aqueles prescritos pelo médico, cujo valor unitário é elevado e, devido à importância do tratamento, tornam-se excessivamente caros para o paciente.

Se você possui um plano de saúde, deve saber que, com a prescrição médica que comprova a necessidade do medicamento para o seu tratamento, o plano de saúde tem a obrigação de fornecê-lo, independentemente do tipo de contrato, seja individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.

Agora, se você não possui plano de saúde, cabe ao SUS a responsabilidade de fornecer essa medicação. Porém, é fundamental contar com um advogado especializado em direito à saúde para que todas as regras e detalhes necessários sejam incluídos corretamente no pedido feito à Justiça.

Realizar esse pedido sem a orientação técnica de um especialista é como submeter-se a uma cirurgia cardíaca com um médico ortopedista. Cada um deve cuidar daquilo que é especialista. Portanto, contar com um advogado que compreenda realmente o assunto aumenta significativamente suas chances de sucesso.

Uma questão que frequentemente ocorre é quando o médico responsável pelo acompanhamento do paciente se recusa a prescrever um medicamento devido ao receio de retaliação por parte do plano de saúde (como ser descredenciado). Nesses casos, é importante saber que é um direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, conforme previsto no Código de Ética Médica.

Assim, qualquer médico especialista em sua condição pode prescrever um medicamento de alto custo, e o plano de saúde será obrigado a cobrir as despesas, mesmo que esse médico não esteja credenciado na operadora, desde que o medicamento esteja dentro das regras do plano. Você pode pagar pela consulta de outro médico, solicitar o reembolso ao plano de saúde e, com esse laudo completo, iniciar o processo judicial com a assessoria de um advogado especializado em Direito à Saúde.

No caso do SUS, também será necessário ter um laudo médico prescrevendo o medicamento, com todos os detalhes relevantes orientados pelo advogado especialista.

Você pode estar se perguntando se o plano de saúde pode negar a autorização para um medicamento de alto custo prescrito por um médico que não seja credenciado. A resposta é não. Segundo a legislação vigente, o plano de saúde não pode negar a autorização para um tratamento de um médico que não seja credenciado.

Portanto, se isso acontecer com você, saiba que o plano de saúde está agindo de forma ilegal. Essa é uma razão a mais para tomar uma ação judicial o quanto antes e garantir o seu acesso ao medicamento de alto custo necessário para o seu tratamento.

No relatório médico ou no laudo médico, devem constar informações importantes sobre a condição do paciente e o tratamento prescrito. Isso inclui a identificação do paciente, a descrição da patologia, os procedimentos já realizados, a prescrição médica, a indicação do remédio de alto custo necessário, a dosagem adequada e os riscos de não utilizar o medicamento. É importante ressaltar que essas informações podem variar de acordo com cada caso específico.

Além do relatório médico ou laudo médico, outros documentos são necessários para solicitar medicamentos de alto custo, como comprovação de negativa do plano de saúde, carteirinha do plano, RG, CPF, comprovante de residência, Cartão Nacional de Saúde (no caso de pedido junto ao SUS), cópia do contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades. É importante lembrar que não devemos nos contentar com a negativa de cobertura do plano de saúde ou do SUS, já que é possível buscar o fornecimento do medicamento através da Justiça.

Existem medicamentos que são mais comumente recusados pelo plano de saúde ou pelo SUS, como os utilizados no tratamento de trombofilia, quimioterapia, cardiopatia, radioterapia, AME, asma severa, imunoterapia, nanismo, HIV, tratamento oftálmico e hepatite C, entre outros.

O plano de saúde não tem o direito de decidir qual é o melhor tratamento médico para o paciente, nem modificar a medicação prescrita. A decisão sobre o tratamento adequado cabe somente ao médico responsável pelo paciente. Caso o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento de alto custo prescrito pelo médico, o paciente pode solicitar as razões da negativa e buscar a ajuda de um advogado especialista em Direito à Saúde.

Entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde não pode resultar em retaliação ao paciente. Qualquer forma de represália por parte do plano de saúde configura uma prática abusiva e ilegal. É importante destacar que a maioria dos processos envolvendo a necessidade de remédios de alto custo tem um posicionamento favorável à necessidade do paciente.

A justiça tem sido um aliado importante para garantir o direito à saúde, principalmente quando se trata de casos que envolvem medicamentos de alto custo. Os tribunais têm tomado decisões rápidas para atender a essa demanda.

Se você precisa de um medicamento de alto custo e enfrenta problemas com o seu plano de saúde ou com o Sistema Único de Saúde (SUS), nossa equipe de advogados especializados em Direito à Saúde está disponível para te ajudar.

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