A Negativa de Cobertura por Planos de Saúde em Terapias: Como Contestar
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em relação a terapias é uma situação comum, porém frustrante, para muitos pacientes. No entanto, nem sempre essa recusa é legítima e pode ser contestada judicialmente. A legislação brasileira oferece diversas proteções para garantir que o consumidor tenha acesso às terapias necessárias para sua saúde, e a negativa por parte dos planos de saúde pode ser revertida com base em fundamentos legais claros.
Neste artigo, abordaremos em detalhes os principais motivos de negativa de terapias, os fundamentos jurídicos que podem ser utilizados para contestá-los e como agir em caso de recusa do plano de saúde.
Tabela de Conteúdos
| Seção | Subtópicos |
|---|---|
| 1. Introdução | – Contexto geral sobre a negativa de terapias |
| 2. Motivos Comuns para a Negativa de Terapias | – Tratamentos fora do rol da ANS – Cláusulas contratuais – Tratamentos experimentais – Período de carência – Exclusão por condição preexistente |
| 3. Fundamentos Jurídicos para Contestar a Negativa | – Princípio da boa-fé objetiva – Função social do contrato – Direito à vida e à saúde – Código de Defesa do Consumidor – Jurisprudência favorável |
| 4. Rol da ANS e sua Taxatividade | – Entendimento do STJ sobre o rol taxativo – Exceções à regra taxativa do rol da ANS |
| 5. O Que Fazer em Caso de Negativa de Terapia | – Solicitar justificativa por escrito – Reunir documentação médica – Resolver administrativamente – Ação judicial e pedido de liminar |
| 6. Ação Judicial e Pedido de Liminar | – Fumaça do bom direito – Perigo na demora – Multas por descumprimento |
| 7. Conclusão | – Considerações finais e importância de assistência jurídica |
1. Introdução
A recusa por parte de planos de saúde para cobrir terapias prescritas é uma questão recorrente no Brasil. Essa prática coloca em risco a saúde de muitos pacientes, criando um impasse entre a necessidade de tratamento e a negativa baseada em cláusulas contratuais ou em critérios como a ausência de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a legislação oferece caminhos legais para contestar essa negativa, garantindo que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal, seja respeitado.
2. Motivos Comuns para a Negativa de Terapias
Os planos de saúde podem se recusar a cobrir terapias por diversas razões, muitas vezes utilizando justificativas contratuais ou regulatórias. A seguir, estão os principais motivos usados pelas operadoras:
2.1 Tratamento Fora do Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista de terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Se uma terapia não está listada, a operadora pode negar a cobertura. No entanto, essa negativa pode ser contestada judicialmente em certos casos. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol é taxativo, mas admitiu exceções quando o tratamento é essencial à saúde do paciente.
2.2 Cláusulas Contratuais
Planos de saúde frequentemente utilizam cláusulas contratuais como base para negar terapias. Alegam que o tratamento solicitado pelo paciente não está coberto pelo contrato. No entanto, cláusulas que restringem tratamentos essenciais podem ser consideradas abusivas, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
2.3 Tratamentos Experimentais
Se o tratamento é considerado experimental ou não tem aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ele pode ser negado. Contudo, a prescrição médica pode ser utilizada como argumento forte para contestar essa decisão, especialmente se a terapia for a única opção de tratamento.
2.4 Período de Carência
Planos de saúde podem negar terapias se o paciente ainda estiver em período de carência, que é o tempo mínimo de contrato exigido para certos procedimentos serem cobertos. Embora essa prática seja regulamentada, situações de urgência ou risco à vida podem justificar a cobertura, mesmo durante o período de carência.
2.5 Exclusão por Condição Preexistente
A exclusão de cobertura por uma condição preexistente é outro motivo comum de recusa. O plano pode alegar que a condição médica existia antes da contratação, isentando-se de responsabilidade. No entanto, essa alegação também pode ser contestada, dependendo das circunstâncias e da avaliação jurídica.
3. Fundamentos Jurídicos para Contestar a Negativa
Diversos fundamentos jurídicos podem ser usados para questionar a negativa de cobertura de terapias pelos planos de saúde. A seguir estão as principais bases legais que podem garantir o acesso ao tratamento:
3.1 Princípio da Boa-Fé Objetiva
Os contratos de plano de saúde devem ser regidos pelo princípio da boa-fé, tanto nas negociações quanto na execução do contrato. Isso significa que as operadoras devem atuar de maneira transparente e honesta. Cláusulas que limitam o direito a tratamentos essenciais podem ser consideradas abusivas e, portanto, inválidas.
3.2 Função Social do Contrato
O contrato de plano de saúde tem uma função social, que é garantir a prestação adequada de serviços ao consumidor. A negativa de cobertura de terapias que são essenciais para o paciente pode violar essa função, sendo passível de revisão judicial.
3.3 Direito à Vida e à Saúde
O direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal (artigo 196). Os planos de saúde não podem, portanto, negar tratamentos que sejam necessários para garantir esse direito, independentemente de questões contratuais.
3.4 Código de Defesa do Consumidor
O CDC é um importante aliado dos consumidores em disputas com planos de saúde. Ele garante que, em caso de dúvida, o contrato seja interpretado de forma mais favorável ao consumidor. O artigo 51 do CDC considera nulas cláusulas abusivas que colocam o consumidor em desvantagem excessiva.
3.5 Jurisprudência Favorável
Os tribunais brasileiros possuem uma vasta jurisprudência favorável aos pacientes em casos de negativa de cobertura de terapias, principalmente quando a prescrição médica comprova a necessidade do tratamento, mesmo que não esteja listado no rol da ANS.
4. Rol da ANS e sua Taxatividade
A recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe à tona o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, os planos de saúde estão obrigados a cobrir apenas os tratamentos listados. No entanto, essa taxatividade não é absoluta e o STJ estabeleceu critérios para exceções, tais como:
- Ausência de tratamento alternativo no rol;
- Comprovação da eficácia do tratamento para o caso específico;
- Recomendação da comunidade médica.
5. O Que Fazer em Caso de Negativa de Terapia
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma terapia, o paciente deve seguir alguns passos importantes para tentar reverter a decisão:
5.1 Solicitar Justificativa por Escrito
O plano é obrigado a fornecer, por escrito, a justificativa para a negativa de cobertura. Esse documento é essencial para dar início a um possível processo judicial.
5.2 Reunir Documentação Médica
É necessário reunir todos os laudos médicos, relatórios e prescrições que comprovem a necessidade da terapia e os riscos de sua não realização.
5.3 Resolver Administrativamente
Antes de partir para o judiciário, é recomendado tentar resolver a questão de forma administrativa, entrando em contato com a Ouvidoria do plano ou com a ANS.
5.4 Ação Judicial e Pedido de Liminar
Se as tentativas de resolução extrajudicial falharem, o paciente pode ingressar com uma ação judicial, geralmente com pedido de liminar para que o tratamento seja liberado imediatamente.
6. Ação Judicial e Pedido de Liminar
Ao ingressar com uma ação judicial, o advogado pode solicitar a concessão de uma liminar, que é uma medida urgente para garantir a realização imediata da terapia. Para que a liminar seja concedida, é necessário demonstrar:
- Fumaça do bom direito: a existência de um direito evidente que está sendo violado;
- Perigo na demora: a urgência do tratamento, sob risco de danos irreversíveis à saúde.
7. Conclusão
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em relação a terapias pode ser frustrante, mas os pacientes têm diversas ferramentas jurídicas à sua disposição para contestar essa decisão. Ao buscar apoio de um advogado especializado e reunir a documentação necessária, é possível garantir o acesso ao tratamento adequado.